Die Strahlentherapie stellt zusammen mit der Operation sowie der Chemotherapie und der Hormontherapie die wichtigste Behandlungsmodalität in der Therapie des Brustkrebses dar. Sie wird durchgeführt, um das Wiederauftreten eines Brustkrebses im Bereich der Brust, der Brustwand und der Lymphknoten zu verhindern und somit die Heilungschancen der Patientin zu verbessern. Nebenwirkungen der Strahlentherapie bei Brustkrebs lassen sich durch eine sorgfältige Planung und Durchführung auf ein Minimum reduzieren.
Gründe für eine Strahlentherapie bei Brustkrebs
Eine Strahlentherapie wird immer dann bei Brustkrebs durchgeführt, wenn nach einer Operation ein erhöhtes Risiko besteht, dass der Tumor durch ein erneutes Wachstum im Bereich der Brust, der Brustwand oder der Lymphknoten wieder auftreten kann. Dies nennt man „Rezidiv“. Auslöser eines erneuten Tumorwachstums sind in der Brust/Brustwand oder den Lymphknoten verbliebene vereinzelte (okkulte) Tumorzellen. Je nach individueller Risikokonstellation und therapeutischem Vorgehen ist dies bei etwa 40 Prozent aller Patientinnen der Fall.
Bisher gibt es keine Untersuchungsmethode, um diese vereinzelten Tumorzellen sichtbar zu machen oder genau vorauszusagen, ob ein Rezidiv auftreten wird. Große wissenschaftliche Untersuchungen konnten zweifelsfrei nachweisen, dass eine zusätzliche Strahlentherapie bei erhöhtem Rezidivrisiko das Krebsrückfallrisiko im Bereich der Brust/Brustwand und der Lymphabflusswege signifikant reduziert und dass sich durch die Verhinderung einer späteren Tumorzellaussaat das Gesamtüberleben verbessert.
Linearbeschleuniger © Thomas Hecker / Fotolia
Zeitpunkt für die Bestrahlung von Brustkrebs
Meistens wird die Strahlentherapie bei Brustkrebs nach einer Operation und einer eventuell durchzuführenden Chemotherapie durchgeführt. Nach einer Operation sollte die Strahlentherapie nach Abschluss der Wundheilung erfolgen, was in der Regel nach 3 bis 6 Wochen der Fall ist. Falls nach der Operation zusätzlich eine Chemotherapie durchgeführt werden muss, sollte diese vor der Strahlentherapie erfolgen.
Die Strahlentherapie bei Brustkrebs sollte frühestens zwei Wochen nach Abschluss der Chemotherapie beginnen, um die Nebenwirkungen insbesondere an der Haut möglichst gering zu halten. Die unterschiedlichen Indikationen für eine Strahlentherapie ergeben sich dabei in Abhängigkeit vom operativen Vorgehen und vom endgültigen Tumorstadium. Die wichtigsten Indikationen zu einer Strahlentherapie bei Brustkrebs sind im Folgenden aufgeführt.
Strahlentherapie bei einer brusterhaltenden Operation
Bei einer brusterhaltenden Operation kommt die Bestrahlung von Brustkrebs heute routinemäßig als Nachbehandlung zum Einsatz. Die Bestrahlung soll verhindern, dass von einzelnen, im Brustgewebe verbliebenen Tumorzellen erneut eine Erkrankung ausgeht (Lokalrezidiv). Tatsächlich ist durch diese Nachbestrahlung das Risiko eines solchen Rezidivs in der erhaltenen Brust nicht höher, als nach einer operativen Entfernung der gesamten befallenen Brust.
Verzichtet man nach einer brusterhaltenden Operation auf eine anschließende Bestrahlung, ist in etwa 30 bis 40 Prozent der Krankheitsfälle mit einem Rückfall in Form einer erneuten Tumorentstehung in der Brust zu rechnen. Durch die Bestrahlung von Brustkrebs lässt sich jedoch die Rückfallrate um etwa 80 Prozent auf nur 5 bis 10 Prozent senken (Rückfallrisiko auf 25 Jahre nach der Operation gerechnet). Die Strahlentherapie stellt deshalb seit Einführung der brusterhaltenden Therapie einen unverzichtbaren Bestandteil dieses Behandlungskonzepts dar.
Aktuell überprüfen Mediziner in großen klinischen Studien den Nutzen einer zeitlich erheblich verkürzten Bestrahlung des tumortragenden Quadranten der Brust. Diese sogenannte akzelerierte Teilbrustbestrahlung kann während (intraoperative Bestrahlung) oder im Anschluss an die Operation mit verschiedenen strahlentherapeutischen Techniken durchgeführt werden. Noch ist jedoch nicht bekannt, ob dieses Verfahren die 5- bis 7-wöchige Nachbestrahlung der gesamten Brust ersetzten kann. Daher sollte die akzelerierte Teilbrustbestrahlung nur im Rahmen von klinischen Studien durchgeführt werden.
Strahlentherapie nach der Entfernung der Brust
Nach Entfernung der Brust (Ablatio mammae oder Mastektomie) muss nicht in jedem Fall – wie nach einer brusterhaltenden Therapie – eine Strahlentherapie erfolgen. In dieser Situation ist eine Strahlentherapie der Brustwand und der angrenzenden Lymphabflusswege (Lymphknotenstationen) nur bei einem erhöhten Rezidivrisiko angezeigt. Von einem erhöhten Rezidivrisiko muss dabei in folgenden Situationen ausgegangen werden:
- Tumorgröße von >5 cm
- mehr als 3 Lymphknoten in der Achselhöhle befallen
- keine komplette Entfernung des Tumors möglich
Zusätzlich kann bei einer Kombination unterschiedlicher Risikofaktoren, die jeder für sich genommen nicht unbedingt eine Indikation für eine Strahlentherapie darstellen, jedoch zusammen ein erhöhtes Rezidivrisiko beinhalten, eine Strahlentherapie des Brustkrebses angezeigt sein. Zu diesen Risikofaktoren gehören:
- Vorliegen von mehr als einem Tumor
- Befall der Muskulatur
- Entfernung des Tumors nur knapp im Gesunden
- Durchbruch des Tumors durch die Lymphknotenkapsel
- Eindringen von Tumorzellen in die Lymph- bzw. Blutgefäße
In diesen Situationen sollte der Arzt die Vor- und Nachteile einer Strahlentherapie im Beratungsgespräch mit der Patientin eingehend erörtern.
Bestrahlung der Lymphabflusswege
Neben der Bestrahlung der erkrankten Brust kann es notwendig werden, auch die Lymphabflusswege zu bestrahlen. Eine Bestrahlung der Lymphknotenstationen unter- und oberhalb des Schlüsselbeins sowie hinter dem Brustbein ist angezeigt, wenn bei der Operation der Achselhöhle ein ausgedehnter Befall der Lymphknoten, eventuell auch mit Überschreitung der Lymphknotenkapsel, nachgewiesen wurde.
Einen Sonderfall des Brustkrebses stellt das inflammatorische Mammakarzinom dar. Bei dieser Erkrankungsform wächst der Tumor in den Lymphspalten der Haut und ahmt eine Entzündung (Inflammatio ist das lateinische Wort für Entzündung) nach. Häufig fallen deshalb eine Rötung und Überwärmung der Haut sowie eine Schwellung der Brust auf, ohne dass ein Tumorknoten zu tasten ist. Diese Sonderform des Brustkrebses ist nicht operabel und wird deshalb zunächst durch eine Kombination von Chemotherapie und Bestrahlung behandelt. Erst nach Abschluss dieser Kombinationstherapie kann eventuell eine zusätzliche Operation erwogen werden.
Funktionsweise der Strahlentherapie bei Brustkrebs
Für die Bestrahlung der Brust und der Lymphabflusswege werden heute fast ausschließlich Linearbeschleuniger eingesetzt. Der Gerätename leitet sich vom Lateinischen „linear“ (geradlinig) ab und nimmt Bezug auf die Erzeugung der Strahlen. Elektrisch geladene Teilchen (Elektronen) werden in einem elektromagnetischen Feld auf einer geraden Strecke beschleunigt und auf ein Ziel gelenkt. Dabei können wahlweise die erzeugte Bremsstrahlung (Photonen – elektromagnetische Wellen hoher Energie) oder die Elektronen selbst zur Behandlung genutzt werden. Die Strahlen werden – abhängig von ihrer Energie – nach dem Eintritt in den Körper abgeschwächt. Diese Abschwächung betrifft Elektronen aufgrund ihrer Teilchennatur wesentlich stärker, sodass sie sich zur Behandlung körperoberflächennaher Strukturen gut eignen.
Der Vorteil der Linearbeschleuniger besteht darin, dass sie eine hohe Dosisleistung haben, das heißt die pro Zeiteinheit erzeugte Strahlenmenge ist relativ hoch. Praktisch bedeutet dies kurze Bestrahlungszeiten (wenige Minuten). Selten werden heute noch Kobaltgeräte eingesetzt. Hier wird die beim radioaktiven Zerfall von Kobalt 60 entstehende Gammastrahlung genutzt. Die Dosisleistung ist vom Alter der Kobaltquelle abhängig und wesentlich geringer als die eines Linearbeschleunigers. Dementsprechend sind die Bestrahlungszeiten länger.
Ablauf der Strahlentherapie bei Brustkrebs
Individuelle Planung der Bestrahlung für jede Patientin
Die Bestrahlung wird für jede Patientin individuell geplant. Voraussetzung hierfür ist eine genaue Erfassung der anatomischen Strukturen. Dies geschieht heute überwiegend mit computertomographischen Aufnahmen des Brustkorbs (Thorax) in der späteren Bestrahlungsposition. Über ein spezielles Bestrahlungsplanungssystem wird der zu bestrahlende Bereich festgelegt. Bei der Wahl der Bestrahlungstechnik kommt es darauf an, dass einerseits der Brustdrüsenkörper, das umgebende Fettgewebe, die Haut und die Brustwand gleichmäßig (homogen) bestrahlt, andererseits Lunge und Herz möglichst gut geschont werden. Diesen Anforderungen wird man am besten gerecht, wenn man für die Bestrahlung schräge Felder (sogenannte Tangentialfelder) wählt. Die Lymphknotenstationen (in der Achselhöhle, ober- und unterhalb des Schlüsselbeins, hinter dem Brustbein) werden meist über zusätzliche Felder von vorn bestrahlt.
Simulation der Bestrahlungsbedingungen
In einem zweiten Schritt werden die berechneten Bestrahlungsfelder am Simulator überprüft und mit Farbe auf der Haut markiert. Der Simulator ist eine Geräteeinheit, die aus einem Durchleuchtungsgerät und einer Nachbildung des Bestrahlungstisches besteht. Auf diese Weise lassen sich die Bestrahlungsbedingungen nachahmen (simulieren). Die Bestrahlungsfelder sind durch Röntgenaufnahmen zu dokumentieren. Während der Bestrahlung werden in regelmäßigen Abständen Kontrollaufnahmen am Bestrahlungsgerät angefertigt.
Durchführung der eigentlichen Strahlentherapie
Die Bestrahlung von Brustkrebs erfolgt überwiegend in Rückenlage (mögliche Alternative ist eine Schräg- oder Bauchlage). Der Oberkörper kann hochgelagert sein; die Arme werden, um aus dem Bestrahlungsbereich hinaus zu gelangen, um etwa 90° abgewinkelt oder hinter den Kopf gelegt. Um eine reproduzierbare Lagerung zu gewährleisten, stehen verschiedene Lagerungshilfen zur Verfügung. Während der Bestrahlung wird die Patientin von einem kompetenten und speziell für die Durchführung von Bestrahlungen ausgebildeten Team aus Medizinisch-technischen Röntgenassistentinnen (MTRA), Physikern und Ärzten betreut.
Höhe der eingesetzten Strahlenmenge und Gesamtdauer der Behandlung
Die Strahlenmenge (Dosis) wird in der Einheit Gray (Gy; sprich „Gräi“) gemessen. Da der Mensch mit seinen Sinnesorganen keine Strahlung wahrnehmen kann, ist diese Einheit im Gegensatz zu anderen wie z.B. Kilometer oder Kilogramm nicht erfahrbar und deshalb schwer vorstellbar. In der Strahlentherapie kommen zur Behandlung bösartiger Tumoren Gesamtdosen von 20–70 Gy zum Einsatz. Bei der Bestrahlung nach brusterhaltender Operation sind 50–66 Gy notwendig. Bei einer Bestrahlung der Lymphknotenstationen werden Dosen von 45–50 Gy verabreicht.
Die oben genannten Gesamtdosen lassen sich unterschiedlich aufteilen. Eine wichtige Größe ist dabei die Einzeldosis. Das Produkt aus Einzeldosis und Anzahl der Bestrahlungen pro Woche bezeichnet man als „Fraktionierung“. Zur Verhütung von Nebenwirkungen ist es empfehlenswert, eine niedrige Einzeldosis (1,8–2 Gy) und häufige Anwendungen pro Woche (5-mal) zu wählen. Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt unter diesen Umständen etwa 6 bis 7 Wochen und sollte nicht unterbrochen werden.
Boost-Bestrahlung im Rahmen der Strahlentherapie bei Brustkrebs
Wenn bei einer brusterhaltenden Operation der Abstand zwischen Tumor- und Schnittrand gering ist (wenige Millimeter), hat es sich bewährt, den ehemaligen Tumorbereich mit einer höheren Strahlendosis (Boost) zu behandeln als die übrige Brust. Der ehemalige Tumorbereich wird hierbei nach dem Untersuchungsbefund vor der Operation (Mammographie, Tastbefund) festgelegt. Besonders hilfreich ist es, wenn der Operateur diesen Bereich durch eine im Röntgenbild erkennbare kleine Klammer (Clip) aus Edelstahl oder Titan markiert.
Die Boost-Bestrahlung erfolgt überwiegend durch zusätzliche Bestrahlungen von außen auf den ehemaligen Tumorbereich. Die Anzahl der Bestrahlungen ist dabei von der Dosis pro Bestrahlung abhängig. Insgesamt sollte im ehemaligen Tumorbereich eine Dosis von etwa 60–66 Gy verabreicht werden.
Afterloading-Technik im Rahmen der Strahlentherapie bei Brustkrebs
Alternativ zur Boost-Bestrahlung gibt es die Möglichkeit, die zusätzlich erforderliche Strahlendosis im ehemaligen Tumorbereich nicht über eine Bestrahlung von außen, sondern über eine besondere Technik, die man „Afterloading“ (Nachladeverfahren) nennt, zu verabreichen. Hierfür ist die vorübergehende Einbringung von Hohlnadeln oder Plastikschläuchen in den ehemaligen Tumorbereich notwendig. Dies wird in Narkose durchgeführt. Es können dann ferngesteuert für wenige Minuten winzige (nur wenige Millimeter große) radioaktive Strahlenquellen eingebracht werden. Diese haben nur eine geringe Reichweite. Deshalb ist es möglich, im Rahmen einer Behandlung ein Vielfaches derjenigen Dosis zu verabreichen, die man sonst bei einer einzigen Bestrahlung von außen gibt. Der Vorteil dieser Methode liegt in einer besseren Schonung der Haut und Unterhaut.
Dauer der einzelnen Strahlenbehandlungen
Die Bestrahlung im Brustbereich ist in der Regel nicht sehr belastend. Die einzelne Behandlung einer Strahlentherapie bei Brustkrebs dauert nur wenige Minuten an. Die Bestrahlungen erfolgen überwiegend ambulant und nehmen bei brusterhaltend operierten Patientinnen durchschnittlich etwa 5 bis 7 Wochen in Anspruch. Während dieser Zeit wird an den Werktagen täglich eine Bestrahlung durchgeführt. Sie brauchen während der Bestrahlungsperiode nicht zu arbeiten. Manche Frauen arbeiten dennoch oder zumindest in Teilzeit, weil sie sich am Arbeitsplatz im Kreise netter Kollegen wohl fühlen und Ablenkung und Ansprache haben. Sie können das selbst entscheiden. In besonderen Situationen kann die gesamte Bestrahlung auch stationär durchgeführt werden.
Mögliche Nebenwirkungen der Bestrahlung von Brustkrebs
Die Strahlen- oder Radiotherapie ist in den letzten Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt und verbessert worden. Durch eine sorgfältige Planung und Durchführung der Strahlentherapie bei Brustkrebs lassen sich die Nebenwirkungen der Brustbestrahlung auf ein Minimum reduzieren. Zu unterscheiden sind akute Nebenwirkungen, die während der Behandlung auftreten und sich komplett zurückbilden, von selten auftretenden späten Nebenwirkungen, die sich Monate bis Jahre nach dem Ende der Strahlentherapie bei Brustkrebs zeigen und überwiegend bleibenden Charakter haben.
Akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie bei Brustkrebs
Akute Nebenwirkungen der Bestrahlung von Brustkrebs treten vor allem gegen Ende der Strahlentherapie an der Haut auf. So müssen Sie mit einer Hauttrockenheit sowie einer Hautrötung unterschiedlicher Intensität rechnen. Gelegentlich kommt es auch zu oberflächlichen Hautablösungen (Epitheliolysen). Eine Gewebewasseransammlung kann zur Schwellung der bestrahlten Brust führen. Diese Veränderungen bilden sich nach Ende der Strahlentherapie rasch zurück. Übelkeit als Folge der Strahlentherapie bei Brustkrebs ist sehr selten und meist nur von vorübergehender Natur. Das Allgemeinbefinden kann durch Müdigkeit beeinträchtigt sein, insbesondere wenn vor der Strahlentherapie körperlich anstrengende zusätzliche Behandlungen (zum Beispiel Chemotherapie) erfolgt sind.
Späte Nebenwirkungen der Bestrahlung von Brustkrebs
Als Spätfolge der Strahlentherapie bei Brustkrebs kann es zu einer – überwiegend geringen – Verfestigung der Brust kommen. Bleibende Hautveränderungen sind heute selten. Sie zeigen sich als Hyperpigmentierung (Bräunung) oder in Form kleiner Erweiterungen von Hautgefäßen (wie Besenreiser) und sind von der angewandten Dosis sowie der individuellen Strahlenempfindlichkeit abhängig.
Im mitbestrahlten Lungenanteil kann es zur Ausbildung von Vernarbungen (Fibrosen) kommen. Auf die Atemfunktion wirken sich diese überwiegend nicht aus. Eine bleibende Schädigung des Herzens bei linksseitigen Bestrahlungen ist sehr selten und tritt frühestens 15 bis 20 Jahre nach der Bestrahlung in Erscheinung. Mit modernen Bestrahlungsmethoden lässt sich das Risiko einer bleibenden Herzschädigung durch die Strahlentherapie bei Brustkrebs aber praktisch auf Null reduzieren.
Bei der Bestrahlung der Lymphabflusswege erhöht sich das Risiko einer Lymphabflussstörung des betroffenen Armes. Um die Zunahme eines Lymphödems zu verhindern, muss bereits beim geringsten Anzeichen einer Armschwellung eine Lymphdrainage eingeleitet werden. Das Risiko, etwa 15 bis 20 Jahre nach der Strahlentherapie eine bestrahlungsbedingte Zweitgeschwulst zu entwickeln, ist dabei ausgesprochen gering. Der nachgewiesene Nutzen der Strahlentherapie überwiegt dieses Risiko bei Weitem.
Autoren:
Dr. med. Nathalie Rochet
Prof. Dr. med. Wolfgang Harms